VRS - zespół rozluźnienia pochwy

LEK. MED. TOMASZ BASTA • 3 miesiące temu

Zespół rozluźnienia pochwy (VRS) to dolegliwość, która powstaje na skutek rozciągnięcia więzadeł, powięzi oraz mięśni dna miednicy i poluzowania mięśni pochwy. Jednym z kluczowych momentów w życiu kobiety wpływających na pojawienie się tych zmian jest poród siłami natury. Gdy tkanki nie obkurczają się do pierwotnej objętości, pacjentki zauważają charakterystyczne uczucie "luzu", co znacząco zmniejsza ich codzienny komfort. Nowoczesne, małoinwazyjne procedury ginekologii estetycznej oraz zabiegi ginekologii plastycznej pozwalają skutecznie zniwelować ten problem. Kluczowa jest odpowiednia kwalifikacja pacjentki.

VRS, czyli zespół rozluźnienia pochwy jest powszechnym schorzeniem, które dotyka wielu kobiet. Powstaje przede wszystkim poporodowo, gdy struktury pochwy są mocno rozciągane. Nietypowe ułożenie dziecka (np. pośladkowe, odgięciowe) czy duża waga urodzeniowa są czynnikami, które mogą spowodować nadmierne poszerzenie się pochwy. Należy jednak podkreślić, że także wraz z wiekiem, w wyniku zmniejszenia się ilości kolagenu oraz elastyny odpowiedzialnych za dobre napięcie tkanek, VRS będzie się nasilało. Także duży spadek produkcji estrogenu w okresie premenopauzalnym sprawia, że pochwa staje się "luźniejsza", a jej śluzówka cienka i sucha oraz może pojawić się atrofia, czyli zanik śluzówki pochwy, co pogłębia problem.

VRS charakteryzuje się tym, że kobieta odczuwa wydostające się powietrze z pochwy. Towarzyszą temu charakterystyczne, krępujące dla niej odgłosy. Pacjentka cierpi z tego powodu przede wszystkim na niższą jakość współżycia, ale także miewa częste infekcje. Jej pochwa szybciej wysycha, co prowadzi do podrażnień śluzówki. W skrajnych przypadkach śluzówka może wychodzić z pochwy.
Rozróżniamy trzy stopnie zespołu rozluźnienia pochwy. Bardzo ważne jest, aby diagnozować go i leczyć jak najwcześniej, zapobiegając powstawaniu bardziej poważnych zmian.

Diagnostyka i kwalifikacja
Procedura postępowania w przypadku VRS w pierwszym kroku wymaga wykonania dokładnej diagnostyki. Podczas wizyty kwalifikacyjnej oceniany jest stopień zaawansowania rozluźnienia tkanek. Wykonywany jest pełny wywiad z pacjentką, co pozwala na wstępną identyfikację problemu oraz badanie fizykalne, podczas którego oceniany jest stan mięśni dna miednicy. Poza tym przeprowadzane są testy urodynamiczne w celu oceny funkcji pęcherza i mięśni dna miednicy oraz badanie obrazowe — USG uroginekologiczne, aby ocenić dokładnie stan narządów miednicy. Ważne jest szerokie spojrzenie na problem i wykluczenie współistniejących zaburzeń statyki narządów miednicy mniejszej. Dopiero na tej podstawie lekarz decyduje, jaką terapię należy wdrożyć.

[b]Małoinwazyjne leczenie VRS[/b]
Wiele kobiet w obawie przed długotrwałym, bolesnym leczeniem i przedłużającą się rekonwalescencją nie szuka pomocy. Bywa również, że nie są świadome możliwości, jakie daje obecnie nowoczesna ginekologia. Tymczasem w lżejszych stopniach VRS bardzo skuteczne jest zastosowanie zabiegów małoinwazyjnych z zakresu ginekologii estetycznej. Są to metody medycyny regeneracyjnej, wspomagające naturalne procesy odnowy tkanek.

Należą do nich terapie urządzeniami należącymi do grupy energy based devices, czyli HIFU, RF mikroigłowa i laser CO2, które powodują silny remodeling tkanek za pomocą oddziaływania na nie odpowiednio wysoką temperaturą. Są to zabiegi obkurczające pochwę, które w różny sposób i na różnych głębokościach oddziałują termicznie na jej struktury. Podgrzewając je do odpowiednich temperatur, powodują skrócenie istniejących włókien kolagenu i elastyny oraz stymulują organizm do wytwarzania w tych miejscach nowych białek, wzmacniając tym samym całą strukturę, pogrubiając śluzówkę, ujędrniając ją i zamieszczając obwód.

RF mikroigłowa posiada głowicę wyposażoną w kilkadziesiąt mikroigieł, które pozwalają wniknąć w tkankę do 3 mm. Bardzo ważny jest fakt, że dzięki temu urządzeniu możemy wyjątkowo precyzyjnie określać nie tylko głębokość, na której chcemy zadziałać, ale też moc zabiegu. W momencie wkłucia przez igły emitowana jest wiązka fal radiowych, która powoduje ogrzanie tkanki na całej długości mikroigieł, co uruchamia silne proces neokolagenezy.

HIFU, czyli High Intensity Focused Ultrasound, wykorzystuje z kolei skoncentrowane ultradźwięki o wysokim natężeniu. Technika ta opiera swoje działanie na termice, wywołując efekt ogniskowo skoncentrowany na dokładnie wybranej przez operatora głębokości (1,5 mm, 3 mm lub nawet 4,5 mm). Głowica HIFU generuje zbieżne fale ultradźwiękowe o kształcie stożka, które w sposób pulsacyjny wytwarzają w komórkach tkanki wibracje cząstek molekularnych wody, podnosząc w ten sposób w niej temperaturę oraz wywołując zaistnienie w jej wnętrzu zjawiska kawitacji komórkowej. To powoduje wyrzut fibroblastów aktywujących proces neokolagenezy. HIFU działa na głębsze partie tkanki, omijając zewnętrzną śluzówkę, ale też jego działanie jest mniej kontrolowalne, przez co wykorzystywana moc nie może być zbyt duża.

Laserowe obkurczanie pochwy jest zabiegiem polegającym na naświetleniu, a przez to mocnym podgrzaniu zewnętrznych części śluzówki pochwy i otaczających ją tkanek łącznych. Zabieg działa do 2 mm głębokości, a więc najpłycej spośród omawianych technik, ale powoduje frakcjonowanie śluzówki (punktowe odparowanie śluzówki pochwy), a więc jej mocne odnowienie, przez co poprawia się jej trofizm.

Wszystkie trzy zabiegi wywołują więc dokładnie tę samą odpowiedź organizmu. Różnicą jest fakt, że HIFU pozwala działać głębiej, natomiast RF mikroigłowa w bardziej kontrolowany sposób, przez co daje lepsze pokrycie powierzchni tkanki i jest bezpieczniejsza. Natomiast laser CO2 mimo, że działa najpłycej powoduje efekt 2 w 1 – obkurczenie pochwy oraz odnowienie jej śluzówki.

Skupiając się na małoinwazyjnych terapiach VRS, należy podkreślić, że są to zabiegi, do których pacjentka musi jedynie mieć wykonaną cytologię, ważne bowiem, aby nie była w trakcie żadnej infekcji. Musi także zgłosić się na zabieg po miesiączce. Procedury te są mało bolesne, trwają krótko, bo ok 30 minut. Pacjentka po takim zabiegu wychodzi do domu i normalnie funkcjonuje. Przez ok. 2 tygodnie powinna jedynie unikać współżycia oraz odbywania kąpieli w wannie, korzystania z saun oraz jacuzzi czy pływania w basenie.

To który zabieg nalży wybrać zależy od indywidualnych predyspozycji pacjentki i nasilania jej problemu oraz współwystępowania innych dolegliwości np. wysiłkowego nietrzymania moczu I stopnia lub atrofii pochwy. Bardzo dobre rezultaty dają terapie skojarzone, czyli połączenie różnych metod z grupy energy based devices dodatkowo z ostrzykiwaniem śluzówki fibryną bogatopłytkową. Fibryna bogatopłykowowa potęguje działanie zabiegów termicznych, poprzez usprawnienie pracy komórek, a także ulepszenie ukrwienia i unerwienia tkanek. Przy tego typu zabiegach, wspomagająco i protekcyjnie warto stosować także estrogenoterapię.

[b]Waginoplastyka[/b]
W sytuacjach, kiedy rozluźnienie pochwy jest bardzo duże i występują dodatkowo uszkodzenia anatomiczne, z pomocą przychodzi ginekologia plastyczna i procedury chirurgiczne, czyli waginoplastyka.
Plastykę tylnej ścinany pochwy wykonujemy, gdy diagnostyka wykazuje VRS II lub III stopnia. Zabieg polega na odseparowaniu i wycięciu wzdłuż tylnej ściany, pasa śluzówki pochwy, następnie odpowiednie zbliżenie do siebie powięzi znajdującej się pod śluzówką oraz mięśni okolic krocza, a na końcu właściwe zszycie struktur, przez co uzyskujemy zmniejszenie średnicy pochwy oraz wzmocnienie tylnej ściany, a tym samym stworzenie podparcia dla jelit.

Procedura może być wykonywana w znieczuleniu miejscowym. Po zabiegu pacjentka może od razu wrócić do domu. Na czas rekonwalescencji dostaje dokładną instrukcję postępowania oraz receptę na środki farmakologiczne, które poprawiają efekty gojenia, wyeliminują możliwe odczucia bólowe i pozwolą uniknąć powikłań. W okresie pooperacyjnym ważna jest szczególna higiena miejsc intymnych. Przez okres 6 tygodni zaleca się unikania ćwiczeń fizycznych, a także kąpieli w zbiornikach wodnych typu wanna, jacuzzi, basen. Po 7–14 dniach od waginoplastyki pacjentka powinna pojawić się na pierwszej wizycie kontrolnej. Pełna aktywność seksualna możliwa jest po upływie 6–8 tygodni od zabiegu.
Co ważne plastyka tylnej ściany pochwy może być wykonana tylko przy VRS. Jeżeli natomiast występują inne dysfunkcje statyki narządu rodnego, czyli np. uwypuklanie się pęcherza moczowego do pochwy, obniżenie przedniej ściany pochwy, obniżenie szyjki macicy oraz występuje wysiłkowe nietrzymanie moczu, nie możemy kwalifikować takiej pacjentki do zabiegu samej plastyki tylnej ściany pochwy, ponieważ to może uniemożliwić lub utrudnić wykonanie zabiegu rozwiązującego te problemy. Wówczas przeprowadzony powinien być w pierwszym kroku zabieg przedniej ściany pochwy, który jest już bardziej skomplikowany. Można też łączyć plastykę przedniej i tylnej ściany pochwy. Bardzo ważna jest więc odpowiednia kwalifikacja pacjentki do właściwej procedury.

W przypadku zaawansowanych form VRS II i III stopnia, często łączy się także waginoplastykę tylnej ściany pochwy z zabiegami małoinwazyjnymi, które stosowane są jako terapia uzupełniająca w celu wzmocnienia pozostałej, nieoperowanej śluzówki pochwy. Takie działanie znacznie polepsza efekt końcowy. Plan zabiegowy przy waginoplastyce zakłada wykonanie zabiegu z rodzaju EBD (energy based devices) na ok. 3–4 miesiące przed planowaną plastyką pochwy oraz 3–4 miesiące po niej, po pełnym wygojeniu śluzówki pochwy.

Dziś, dzięki rozwojowi ginekologii, można skutecznie leczyć dolegliwości związane z zespołem rozluźnienia pochwy. Należy jednak wiedzieć jak właściwie diagnozować problem, znać wszystkie metody oraz potrafić dobierać je i wykorzystywać adekwatnie do przypadku. To jak to robić szeroko omawiamy oraz prezentujemy na modelkach medycznych na żywo, podczas kursów Intima Edu Institute (www.intima.edu.pl), na które serdecznie zapraszam w imieniu swoim i PTGEiR.

---
Dr n. med. Tomasz Basta – specjalista ginekologii i położnictwa, od lat działający głównie w obszarze ginekologii plastycznej i estetycznej oraz uroginekologii, dyrektor medyczny Intima Clinic Gropu w Krakowie (www.intimaclinic.pl), założyciel Intima Edu Institute prowadzącej kursy z ginekologii estetycznej i plastycznej dla lekarzy (www.intoma.edu.pl), prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Estetycznej i Rekonstrukcyjnej.